様式第1号(第6条関係)
番　　　　　号
年　　月　　日
智頭町長　　　　殿
申請者氏名又は名称
住所　　　　　　　　　　㊞
年度地方バス路線維持特別対策生活路線維持費補助金交付申請書
年度地方バス路線維持特別対策生活路線維持費補助金の交付を関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
1　交付を受けようとする補助金の額
	単位地域名	整備地域の種別	運行系統数	補助金の額	
	鳥取	丙種		円	
2　補助金の交付を受けようとする理由

3　申請事業者の概要
補助対象期間の損益状況	路線バス事業	全事業	
	営業収益	円	営業外収益	円	経常収益	円	
	営業費	運送費㋑	円	営業外費用	円	経常費用	円	
		一般管理費	円	営業外損益	円			
		計	円	経常損益㋺	円	経常損益㋩	円	
	営業損益	円					
路線バス事業の補助対象期間の実車走行キロ㋥	Km	路線バス事業用車両の現況	車両数	両	
			平均車齢	年	
4　交付申請に係る運行系統の概要
申請番号	運行系統名	起点	終点	キロ程
㋭	競合率	市街地乗入部分整備地域外乗入部分及び競合部分のキロ程
㋣	市街地乗入部分整備地域外乗入部分及び競合部分以外のキロ程の比率
(㋭－㋣)÷㋭＝㋠	
					単位地域内の他の路線バス事業者の競合キロ程	×100			
					単位地域内のキロ程				
						㋬			
1								
2								
…								
計								

申請番号	補助対象期間の輸送実績	
	輸送人員	運行開始年月日	1日当たり運行回数
㋷	補助対象期間平均乗車密度　　　㋦	運行回数3回未満は㋦3回以上は3回換算平均乗車密度
㋷×㋦÷3	
	通勤定期券者	通学定期券者	その他の客	計					
1									
2									
…									
計									

申請番号	補助対象期間実車走行キロ
㋸	路線バス事業の実車走行キロに対する当該運行系統の実車走行キロの比率
㋸÷㋥＝㋔	補助対象期間の運送費	補助対象期間の運送収入
㋞	運送費から運送収入を控除した額
㋹－㋞＝㋡	
			運送費
㋑×㋔＝㋻	標準運送費	＝㋟	㋻又は㋟のいずれか少ない方の額
㋹			
				キロ当たり運送費　㋕	㋕×㋸＝㋵					
1										
2										
…										
計										

5　補助申請額
申請番号	㋡のうち市街地乗入部分整備地域外乗入部分及び競合部分以外の部分に係るもの
㋡×㋠＝㋧	市街地乗入部分整備地域外乗入部分及び競合部分以外の部分
に係る運送費の
㋹×㋠×＝㋤	㋤の額を超過した㋧の額
㋧－㋤＝㋶	市街地乗入部分整備地域外乗入部分及び競合部分以外の部分
に係る運送費の
㋹×㋠×＝㋰	㋶又は㋰のうちいずれか少ない方の額
㋒	当該系統の補助申請額
(㋒の額)	
1							
2							
…							
計