様式第１号（第７条関係）

　　　　年　　月　　日

智頭町長　　　　　　　　　　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　電話番号

智頭町コミュニティ助成事業 交付申請書

	一般コミュニティ助成事業			青少年健全育成助成事業	
	コミュニティセンター助成事業			共生の地域づくり助成事業	
	地域防災組織育成助成事業			地域国際化推進助成事業	
	ア．自主防災組織育成			多文化共生	
	イ．消防団育成			国際理解推進	
	ウ．女性防火クラブ育成			活力ある地域づくり助成事業	
		防火防災訓練用資器材			ア．地域資源活用	
		防火広報用視聴覚資器材			イ．広域連携推進	
	エ．幼年消防クラブ育成			ウ．活力ある商店街づくり	
	オ．女性消防隊育成					
		初期消火活動及び予防活動					
		初期消火活動及び応急救護普及活動					
	カ．少年消防クラブ育成					

別記のとおり標記に関する事業を行いたいので、智頭町コミュニティ助成事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり申請します。

１．事業実施主体
１．組織の名称		
２．事業所所在地
（電話番号）	〒　　　－　　　　（　　　　－　　　　－　　　　）
	
３．代表者氏名		
４．結成年月日	　　　　年　　月　　日	

２．事業実施主体の説明
	
３．交付申請額
事業費総額（Ａ）	負担金等充当額（Ｂ）	交付申請額（Ａ―Ｂ）	
円	円								　円	

４．助成申請事業の計画
（１）助成申請事業の名称

（２）助成申請事業の趣旨・目的

（３）助成申請事業の対象者

（４）助成申請事業の内容
①　実施期間：　　　　年　　月　　日開始～　　　　年　　月　　日完了
②　実施場所：
③　実施内容
	
④　収支内訳：別記様式参照

（５）助成申請事業の期待できる効果

（６）助成申請事業のスケジュール
①　事業を実施（開始）するまでのスケジュール
	
②　実績報告書提出予定：　　　　年　　月　　日

（７）助成申請事業の過去の活動実績
	
５．宝くじの社会貢献広報の仕方
（１）町の広報誌への掲載
広報誌の名称	発行予定日	
		
広報誌には「宝くじの助成金で整備した」「宝くじの助成金で実施する」旨の表現は必ず記載のこと。

（２）購入備品、設備、印刷物等への広報表示
別紙参照

６．添付資料
	書類名	添付書類	備考	
1	申請書（様式第１号、別記様式（第１号））			
2	事業実施主体規約			
3	事業実施主体の当該年度事業計画及び予算書			
4	金額積算根拠（見積書等）			
5	事業内容に関する資料			
6	建物工事に関する図面（平面図・立面図等）			
7	財源に関する資料（資金積立計画等）			
8	議事録（総会資料等）			
9	実行委員会等の構成員を示す資料			
10	助成対象事業にかかる経費の内訳を示す資料			
11	前年度事業の決算書及び事業実績を示す資料			
12	公益法人に関する資料			
13	町が中心市街地における商店街振興に関して策定する基本計画等			
14	助成対象となる施設、設備等の資料			
15	助成事業を実施する場所の位置図、住宅地図、現況写真			
16	表示板に関する資料（見取り図、文言、大きさ・材質・固定方法のわかる資料）			
17	その他